Segurada recebe indenização após negativa de cobertura de tratamento médico

Por Mauro Menezes & Advogados - Assessoria de Imprensa ∙ 06 de janeiro de 2017

A obrigação de cobrir tratamento ou procedimento solicitado por médicos conveniados deve prevalecer sobre a cláusula limitativa de direitos. Isso porque as cláusulas dos contratos de plano de saúde devem ser interpretadas em favor do consumidor, conforme prevê o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.

Essa foi a decisão da 16ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais, que condenou o Sindicato Nacional dos Auditores Fiscais da Receita Federal a devolver a uma segurada da Unafisco Saúde o valor gasto com uma mamoplastia redutora, realizada para corrigir problemas de coluna. O Sindicato terá ainda de indenizar a segurada em R$ 20 mil, por danos morais, por ter negado a cobertura.

De acordo com a advogada Nathália Monici, da Unidade Brasília do escritório Roberto Caldas, Mauro Menezes & Advogados, os processos ajuizados em decorrência de negativa de cobertura de tratamento por operadoras de planos de saúde buscam garantir o direito à preservação da saúde, que, por seu caráter especialíssimo, possui particular proteção constitucional. “Os alicerces principais para essa garantia são os Princípios da Dignidade da Pessoa Humana, da Inviolabilidade do Direito à Vida, do Direito à Saúde e da Defesa e Proteção do Consumidor”, explica.

O relator do recurso, desembargador Otávio de Abreu Portes, considerou “abusiva e ilegal a negativa do procedimento pleiteado pela autora, pois as indicações das médicas assistentes desta deixaram claro que a cirurgia de redução de mama teria objetivo terapêutico e não meramente estético”. Ele lembrou na decisão que os contratos de plano de saúde são submetidos à aplicação do CDC.

Para Nathália Monici, “em tais casos, não pode a seguradora de saúde, em substituição ao médico que acompanha o paciente, determinar qual é a modalidade de tratamento adequado à condição médica do beneficiário de acordo com o plano de cobertura por este escolhido, sobretudo quando o tratamento indicado pelo profissional de saúde assistente for essencial ao restabelecimento da saúde, à preservação de sua integridade física e ao resguardo de sua vida.”

Quanto aos danos morais, o relator do caso entendeu que “o incômodo psíquico e a incerteza sobre o destino da própria saúde e vitalidade por certo repercutem de forma danosa no âmago do indivíduo, gerando assim o prejuízo moral”. Assim, fixou o valor da indenização em R$ 20 mil, sendo acompanhado pelos desembargadores José Marcos Rodrigues Vieira e Aparecida Grossi.

A advogada do RM & Advogados ressalta que as cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica a este, não sendo razoável a operadora do plano de saúde se recusar a prestar a cobertura solicitada. “Principalmente se existir o risco de agravamento da doença ou de óbito do paciente”, afirma Nathália Monici.

O caso

Segundo os autos, a segurada, diagnosticada com gigantomastia, sofria de lombalgia e dor cervical. A mamoplastia redutora foi requerida por uma endocrinologista e uma cirurgiã plástica. O plano de saúde, porém, pediu que ela se submetesse à perícia de médica de confiança da empresa, mas, mesmo com a confirmação desta, o valor da cirurgia, que foi de R$ 5.160, não foi reembolsado.

A segurada então ajuizou a ação, pedindo a devolução da quantia gasta com a operação e indenização por danos morais. O juiz de primeira instância deferiu somente o pedido de reembolso, o que levou ambas as partes a recorrer ao TJ-MG.

A segurada reiterou o pedido de indenização por danos morais. O Sindifisco, por sua vez, alegou que o regulamento da Unafisco Saúde traz exclusão expressa de cobertura para tratamentos estéticos e para cirurgia de mamoplastia que não tenha por finalidade a recuperação de órgãos e funções.

“Ao contratar o seguro de saúde, pretende o contraente, através do pagamento de uma quantia mensal, a garantia de prestação de serviços médicos e hospitalares em caso de necessidade, incluído aí, sem dúvida, a cobertura do procedimento cirúrgico (mamoplastia redutora) para o tratamento do mal que acometia a autora, ou seja, lombalgia e dor cervical com comprometimento postural decorrente de gigantomastia”, diz o acórdão.

*Com informações do portal Consultor Jurídico

Iniciar conversa
1
Entre em contato
Olá! Seja bem-vinda(o) ao nosso canal de comunicação por WhatsApp. Envie sua solicitação e em breve lhe responderemos.
Powered by